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    揭陽市人民政府

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    關于印發揭陽市基本醫療保險普通門診統籌管理辦法的通知
    來源:揭陽市醫療保障局 發布時間:2021-10-26 17:08:06 瀏覽次數:- 【字體:


    揭市醫保規〔2021〕3號


    各縣(市、區)人民政府(管委會),市直有關單位:

      為完善我市基本醫療保險制度,揭陽市醫療保障局制定了《揭陽市基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》,現印發給你們,請認真貫徹執行。


      揭陽市醫療保障局

      2021年9月30日


      揭陽市基本醫療保險普通門診統籌管理辦法


      第一章 總 則


      第一條為進一步完善我市基本醫療保險制度,減輕基本醫療保險參保人的門診醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)等文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

      第二條本辦法適用于參加我市基本醫療保險(包括城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險),并按規定繳納醫療保險費的參保人。

      第三條基本醫療保險普通門診統籌堅持統籌共濟,保障基本;堅持以基層定點醫藥機構為依托,支持基層醫療衛生機構能力發展;堅持門診醫療費用分擔機制。

      第四條市醫療保障部門負責制定普通門診統籌相關政策,并指導各縣(市、區)醫療保障部門開展普通門診統籌工作。各縣(市、區)醫療保障行政部門負責普通門診政策的組織實施,對定點醫藥機構進行監督檢查。

      第五條各級醫療保險經辦機構負責普通門診經辦管理服務工作,并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。

      第六條普通門診就醫實行定點服務管理。全市二級及以下基本醫療保險定點醫療機構(含鄉鎮衛生院所轄村衛生站)為普通門診統籌定點醫療機構,負責參保人普通門診就醫管理、診療服務。


      第二章  賬戶管理


      第七條城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌所需資金分別從城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險統籌基金中列支。在基本醫療保險統籌基金支出戶中設置普通門診支出明細。


      第三章  待遇保障


      第八條普通門診不設起付線?;鹬Ц侗壤澳甓戎Ц断揞~為:

     ?。ㄒ唬┏青l居民參保人每人每年普通門診統籌基金最高支付限額為400元。每次普通門診有一般診療費的(一般診療費統籌基金支付70%,個人支付30%);除一般診療費外的基本醫療費用統籌基金按60%比例支付,同一天統籌基金最高支付限額為40元(含一般診療費統籌基金支付),其余部分由參保人自付。

     ?。ǘ┏擎偮毠⒈H嗣咳嗣磕昶胀ㄩT診統籌基金最高支付限額為500元。每次普通門診有一般診療費的(一般診療費統籌基金支付70%,個人支付30%);除一般診療費外的基本醫療費用統籌基金按60%比例支付,同一天統籌基金最高支付限額為50元(含一般診療費統籌基金支付),其余部分由參保人自付。

     ?。ㄈ﹨⒓踊踞t療保險的困難群眾每人每年普通門診統籌基金最高支付限額800元。每次普通門診有一般診療費的(一般診療費統籌基金支付70%,個人支付30%);除一般診療費外的基本醫療費用統籌基金按80%比例支付,同一天統籌基金最高支付限額提高至80元(含一般診療費統籌基金支付),其余部分由參保人自付。

     ?。ㄋ模﹨⒓勇毠めt療保險在醫保年度內中途變更為城鄉居民醫保的人員,從變更次月起按城鄉居民醫保普通門診統籌待遇標準執行;參加城鄉居民醫保人員變更為職工醫療保險的人員,從變更次月起按職工醫療保險普通門診統籌待遇標準執行。

     ?。ㄎ澹┢胀ㄩT診統籌按自然年度結算年度限額,限額在當年度使用,不能結轉下一年度,不能轉讓他人使用。參保人門診就醫登記間隔期不少于5天,間隔期少于5天的統籌基金不予支付。

     ?。┦型饧笆⊥猱惖鼐歪t直接結算的普通門診費用,基本醫療保險基金支付比例、最高支付限額等報銷政策執行與市內保持一致。

      一個年度內,參保人發生的符合醫保支付范圍的異地普通門診醫療費用,與本市普通門診醫療費用累加計算,達到最高支付限額的不再納入報銷。

      第九條符合廣東省基本醫療保險普通門診藥品目錄(含國家談判藥品)、醫用耗材和診療項目支付范圍的醫療費用,納入普通門診統籌基金支付范圍。

      第十條不納入基本醫療保險普通門診統籌基金支付的醫療費用:

     ?。ㄒ唬┪丛谶x定定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用;

     ?。ǘ┎环蠌V東省基本醫療保險普通門診藥品目錄(含國家談判藥品)、醫用耗材和診療項目支付范圍的醫療費用;

     ?。ㄈ┫硎荛T診特殊病種待遇期間發生該疾病的普通門診醫療費用;

     ?。ㄋ模┮鸭{入基本醫療保險住院統籌基金結算的急診、搶救醫療費用;

     ?。ㄎ澹┳≡浩陂g發生的普通門診醫療費用;

     ?。攺墓kU基金中支付的醫療費用;

     ?。ㄆ撸斢傻谌素摀尼t療費用;

     ?。ò耍斢晒残l生負擔的醫療費用。


      第四章  費用結算


      第十一條參保人所發生的普通門診醫療費用,屬于個人支付部分的,由參保人與定點醫療機構直接結算;屬于統籌基金支付部分的,由定點醫療機構先予記賬,每月匯總后向醫保經辦機構申報結算。

      第十二條 按規定參加基本醫療保險的下列參保人員,可以申請辦理普通門診費用市外異地結算。

     ?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

     ?。ǘ┊惖亻L期居住人員:指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

     ?。ㄈ┏qv異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。

      以上三款所列人員統稱“長期異地就醫人員”。

     ?。ㄋ模┺D診轉院人員:指符合參保地轉診轉院規定的人員。

     ?。ㄎ澹┡R時異地就醫人員:指因緊急救治和搶救需要,在參保地以外醫療機構接受緊急診療的人員,以及其他符合參保地規定的異地就醫及藥店購藥人員。     


      第五章 就醫管理


      第十三條參保人可按照“自愿、就近、便捷”的原則,自主選擇2家定點醫療機構(含鄉鎮衛生院所轄村衛生站),長期異地就醫人員選擇1家二級以下(含二級)定點醫療機構,作為本人異地門診就醫定點醫療機構,選定的醫療機構原則上一年內不變更。參保人確因病情需要及居住地遷移等情形確需變更選定定點醫藥機構的,須到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

      參保人可以通過線上渠道,也可到經辦機構(定點醫療機構)辦理醫療機構選定服務。

      第十四條符合市外就醫條件的參保人員在辦理異地住院備案手續時可自動開通異地就醫門診費用直接結算服務,在備案的就醫省或地市所有開通跨省異地門診費用直接結算的定點醫藥機構均可直接聯網結算。已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員,可同步開通跨省異地就醫普通門診直接結算服務,無需再重新辦理備案,在備案的就醫省或地市所有開通跨省門診費用直接結算的定點醫藥機構均可直接聯網結算。

      參保人員需憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫、購藥,遵守就醫市定點醫藥機構就醫、購藥流程和服務規范。

      第十五條普通門診統籌定點醫藥機構必須保證門診醫療服務質量,不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保人的門診就醫需求。

      第十六條普通門診統籌定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,堅持以病人為中心,規范診療,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

      第十七條普通門診統籌定點醫藥機構應如實記錄參保人普通門診就醫情況,并留住址和聯系電話。

      第十八條參保人在定點醫藥機構就醫時不得冒名頂替、弄虛作假,不得私自涂改就醫單據,不得干預醫務人員的診療行為。


      第六章 基金監管


      第十九條醫療保障行政部門和醫療保險經辦機構應采取現場與非現場、事先告知與隨機抽查等方式對定點醫藥機構進行檢查、監督。探索建立第三方監督機制。

      第二十條醫療保險經辦機構應通過智能監控、人工抽查等方式,對參保的普通門診醫療費用進行審核,發現違規費用應在結算中予以扣除,并將違規情況逐級報送醫療保障行政部門。

      第二十一條定點醫藥機構應嚴格執行普通門診統籌政策和服務協議規定,不得串通病人偽造病歷、檢查資料、串換藥品等違規行為,非法套取醫?;?。


      第七章 法律責任


      第二十二條醫療保障行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人違反本辦法規定的,依據《中華人民共和國社會保險法》等相關規定予以處理。


      第八章 附則


      第二十三條本辦法有效期內如遇法律、法規或有關政策調整變化的,從其規定。

      第二十四條本辦法自2021年11月1日起實施,有效期至2026年11月1日。此前規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。


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